工傷申請書范文（精選9篇）
當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編整理的工傷申請書范文，希望能夠幫助到大家。
工傷申請書 篇1
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務
聯系電話：xxxxxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招入公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書 篇2
申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經理。
被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
事實及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。
xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的'證據嚴重不足，理由如下：現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
工傷申請書 篇3
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx,聯系電話：區號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇4
申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務
聯系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在 年 月 日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇5
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 篇6
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年x月x日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年x月x日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
日期：
工傷申請書 篇7
申請人：
被申請人：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 篇8
申請人：xxx，女，xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，xx年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
申請人（簽字）：
xx年x月xx日
工傷申請書 篇9
xx市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名xxx，身份證號xxx，是xx單位名稱的.職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年x月x日進行工傷認定，認定書編號：xxxxxxxxxxx。受傷害的經過（可參照工傷認定書內容）。具體診療過程xxxxx。經醫療機構診斷為：xxxx。
單位給出的停工留薪期已滿，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20XX年x月x日。
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
【工傷申請書】相關文章：
工傷申請書11-03
工傷認定申請書12-19
工傷鑒定申請書07-11
工傷申請書范文05-11
工傷辭職申請書05-18
工傷鑒定申請書03-08
工傷賠償仲裁申請書03-17
關于工傷申請書范文05-04
個人工傷申請書05-29
工傷的仲裁申請書模板02-23