人工流產手術的協議書范文
在現實社會中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議可以約束雙方履行責任。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的人工流產手術的協議書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
人工流產手術的協議書 篇1
姓名：xxx
年 齡：xxx
生 育 史：
繼往病史：
藥物過敏史：
術前診斷：
全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。
一、無痛人流術可能發生的并發癥有：
1、 人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。
2、 麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。
3、 術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。
4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。
5、 其它難以預料的手術和麻醉并發癥。
二、為了減少麻醉并發癥的`發生，要求您須做到如下幾點：
1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。
2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。
三、術后注意事項：
1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。
3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。
4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。
患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產科或麻醉科）簽字：
日 期：20xx年xx月xx日 日 期：20xx年xx月xx日
人工流產手術的協議書 篇2
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。
1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。
6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫囑：
（1）注意休息，增加營養。
（2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
（4）口服抗生素預防感染。
（5）在術后宜常規復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
20xx年xx月xx日
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