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工傷調解協議書怎么寫

時間:2021-06-10 08:16:09 協議書 我要投稿

工傷調解協議書怎么寫

  工傷賠償是指工傷職工、工亡職工親屬依法應當享受的賠償項目。那么怎么寫工傷賠償和解協議書呢?下面是工傷調解協議書怎么寫,歡迎參考閱讀!

工傷調解協議書怎么寫

  工傷調解協議書1

  甲方:江西某企業集團有限公司

  乙方:陳某

  身份證號:36010112

  乙方父親:陳某某

  身份證號:36011119621019053x

  乙方母親:王某某 身份證號:360111630929052

  乙方于XX年6月17日,在甲方木業廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用于住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。

  六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協議一式兩份,雙方各持一份。

  甲 方: 乙方: (蓋 章)(簽 名) 

簽訂日期: XX年8月14日 XX年8月14日

  工傷調解協議書2

  甲方: 公司

  乙方: 身份證號:

  為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定,雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:

  一、乙方被甲方聘為職工, 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元,共計 元,上述款項已由甲方全部支付。

  二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

  三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計 元整;該款于本協議簽訂 日內一次性付清。

  四、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛,因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

  五、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

  六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

  七、以上協議的'達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份,雙方各持一份,見證人留存兩份。

  甲 方:

  乙 方:

  見證人:

  年 月 日

  工傷調解協議書3

  協議人:xxxxx廠(以下簡稱甲方)

  協議人:xxx(以下簡稱乙方)

  乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后,甲方將乙方送到醫院進行治療15日,并支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做后續醫療手術,現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:

  一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫);

  二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

  三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

  五、本協議一式叁份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  甲方:             乙方:

  ____年____月____日      ____年____月____日

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