醫(yī)院委托書
在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書，寫起委托書來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的醫(yī)院委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)院委托書1
姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院委托書2
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________
身份證號(hào)：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書3
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
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