患者授權(quán)委托書樣本

時間：2021-03-25 16:11:11 委托書我要投稿

2017年患者授權(quán)委托書樣本

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的`法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項。以下是小編搜索整理的2017年患者授權(quán)委托書樣本，我們來看看。

2017年患者授權(quán)委托書樣本

　　2017年患者授權(quán)委托書樣本一

　　患者姓名性別_____ 年齡科別病案號

　　本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　我委托此人的理由為_______ __________ _______。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職業(yè)：住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　代理人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職業(yè)：住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　委托人簽名：時間：年月日時分代理人簽名：時間：年月日時分

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