工傷死亡一次性賠償協(xié)議書

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書

　　在現(xiàn)在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權(quán)益。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的工傷死亡一次性賠償協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

　　甲方：_______________公司，法定代表人：______

　　乙方：___________

　　1、______，______之妻。身份證號碼：______________。

　　2、______，______之子，身份證號碼：______________。

　　3、______，______之父。身份證號碼：______________。

　　4、______，______之母。身份證號碼：______________。

　　乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于_____年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____年_____月_____日死亡。______，性別，歲，身份證號碼：________________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：____________

　　父親：______，年齡：______歲，出生日期：_____年_____月_____日，家庭住址：_____________；

　　母親：______，年齡：______歲，出生日期：_____年_____月_____日，家庭住址：_____________；

　　配偶：______，年齡：______歲，出生日期：_____年_____月_____日，家庭住址：_____________；

　　兒子：______，年齡：______歲，出生日期：_____年_____月_____日，家庭住址：_____________ 。

　　為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計____萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于_________工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

　　二、付款方式和期限：

　　甲方于_____年_____月_____日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：_____人民幣_____元，_____人民幣_____元，_____人民幣_____元，_____人民幣_____元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。

　　三、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣_____元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

　　3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為_________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　四、其他

　　1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　3、本協(xié)議一____份，甲乙雙方各____份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方（簽章）：_________

　　乙方簽字：___________

　　_____年_____月_____日

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