為切實保障學生安全，預防學生人身傷害事故，根據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理方法》的有關條款，并針對＿＿＿＿同學在校期間行為，特制訂以下協議：
1、不玩一切不安全的物品，如玩具槍、炮等，不做不安全的游戲，不帶利器進學校。
2、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯等，不推拉擁擠。
3、不得擅自離校，在校外游蕩，不與社會閑雜人員交往，不得在校外娛樂場所游玩、上網等。在學生自行外出或者擅自離校期間發生的事故，在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的事故，一切后果由監護人自負。
4、不抽煙、不喝酒、不攜帶手機，不佩戴首飾，不留長發，不染發、燙發。
5、上課不得影響教師上課，不得與教師發生沖突。6、不遲到、早退，堅決杜絕曠課行為。
7、病、事假由監護人聯系班主任請假，經班主任同意后方可離校。
8、課下必須按時完成作業，積極參加活動。
9、不破壞學校公物，如損壞照價賠償。
10、家長要與班主任經常取得聯系（一周內不少于一次），了解孩子的各方面情況，不斷規范孩子的學習、生活等行為。
此協議旨在監督＿＿＿＿同學在校行為，如果該生違反協議內容，家長帶回家中教育反思，或改變就學環境。此協議一式三份，學校、家長及班主任各執一份。學生離校協議自行作廢。
學生（ 年級 班） 監 護 人 （聯系方式）
蕭縣柿園初級中學（蓋章） 班 主 任： （聯系方式）
協議簽訂間：
李梅
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