工傷申請書

時間：2022-04-05 13:53:15 申請書我要投稿

關于工傷申請書范文匯總八篇

　　隨著時代在進步，申請書出現的次數越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家收集的工傷申請書9篇，歡迎閱讀與收藏。

關于工傷申請書范文匯總八篇

工傷申請書篇1

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期：年月日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期年月日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病

　　危害時間

　　受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字(公章)年月日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

　　年月日負責人簽字：

　　(公章)年月日備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的.工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷申請書篇2

　　被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

　　直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的`，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進一區喬××

工傷申請書篇3

　　申請人：×××，

性別×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份證號碼：×××，是××公司職工。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××，職務：××××

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書篇4

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷申請書篇5

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx，聯系電話：區號—xxxxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書篇6

　　申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務所工作，現住五寨縣**室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領**去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日