分家協(xié)議書 精選15篇
在當今社會生活中，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯系，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的分家協(xié)議書 ，希望能夠幫助到大家。
分家協(xié)議書 1
武義縣郭下村民xx戶，因何x1、何x2兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹何x3，以及長輩何x、吳x見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務。協(xié)議書條款如下：
一、房產分割：原有房產位于前宅橋頭，共計309.2平方米，包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子何x1，房屋位置如下：東與何x2房屋相鄰，南是自家曬場，西邊x何房屋，北靠大路(其中3.4X8部分為何x1家做正門用，不準建房，影響何x2家采光)。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸何x2所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西何x1房屋，北靠大路。
二、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧(每月所需大米)由何x1承擔，現有兩塊山地歸何x1管理，所得款項均由何x1支配，如果何x1不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中何x1承擔所需費用的，何x2承擔所需費用的。
3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆
的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁一式四份，父和母、何1、何2、何3各執(zhí)一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：_________立協(xié)議人：_________
父親：____________大兒子：_________
母親：____________二兒子:____________
見證人：_________女兒：_________
見證人：_______________
分家協(xié)議書 2
今有徐新法、陳金娣家庭成員中二子(徐海清、徐海明)均已經成年，準備分家另過獨立生活，父母為子女生計考慮，愿將自己所有的財產分與二子為業(yè)，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，特立此分家協(xié)議書為憑。
一、居住屋分配：現有居住房屋肆間兩層，分別分予徐海清和徐海明二人。其中東邊兩間兩層分給徐海清所有，西邊兩間兩層分給徐海明所有;
二、出租屋分配：現有出租房屋，所產生的房屋租賃費用由徐新法、陳金娣夫婦收取并使用。出租房屋所有權暫時不予分配，歸徐新法、陳金娣夫婦所有。待徐新法、陳金娣夫婦百年后遵照遺囑分配或沒有遺囑徐海清、徐海明協(xié)商分配;
三、空余土地分配：協(xié)議簽訂之日，沒有居住房屋和出租房的空余部分土地，按居住房屋劃分界線。徐海清、徐海明二人各50%，東邊50%歸徐海清所有，西邊50%歸徐海明所有。雙方不得干涉對方改變土地的用途;
四、共同債務分配：家庭共同債務不分配，由徐新法、陳金娣二人償還;
六、老人贍養(yǎng)：由于贍養(yǎng)徐新法、陳金娣所產生的費用，需要兒子承擔的，徐海清、徐海明按各50%的比例分攤;
七、本協(xié)議一式四份，經所有當事人簽字并芝里社區(qū)蓋章后生效，徐新法、陳金娣夫婦持一份，徐海清、徐海兩兄弟各執(zhí)一份，芝里社區(qū)備案一份。
簽字處：徐新法、陳金娣
芝里社區(qū)蓋章處
日期
分家協(xié)議書 3
為了更好的發(fā)揮大家庭理財的作用，更好地發(fā)揮小家庭服務大家庭主觀能動作用，享有年輕獨立的自主與支配，享有獨自承擔社會關系能力，現結合家庭實際情況，經過家庭成員協(xié)商一致，決定分家立戶。
協(xié)議人： 男， 年 月 日出生，身份證號碼
協(xié)議人：（一） 男， 年 月 日出生，身份證號碼 家庭住此
（二） 男， 年 月 日出生，身份證號碼 家庭住此
（三） 男， 年 月 日出生，身份證號碼 家庭住此
（四） 女， 年 月 日出生，身份證號碼 家庭住此
（五） 女， 年 月 日出生，身份證號碼 家庭住此
原配夫妻，生有 、。
父親簽字：
母親簽字：
長子簽字：
次子簽字：
長媳簽字：
年 月 日
分家協(xié)議書 4
立協(xié)議人，系縣鎮(zhèn)村村民。本人共生育子、女、次子（女） 。今已長大成人，并已分家立戶。本人自建房屋一幢共 層。其房屋產權證號 。分家立戶時長子（女）繼承到該房屋第 層，合計 間的永久產權，長子繼承到該房屋第特立此協(xié)議。
長子 長女 立協(xié)議人
分家協(xié)議書 5
甲方(父母方)：xx
乙方(長子方)：xx
丙方(次子方)：xx
為促進家庭和諧，保持家庭和睦，防止家庭糾紛，甲、乙、丙三方為座落于兩套房屋(房屋土地使用證編號A房為：B房為：)今后的分配歸屬問題，達成如下協(xié)議，以共同遵守：
第一條A房為甲方現在居住用房，其土地使用權登記為甲方。
第二條B房為甲、乙、丙三方共同出資購買，(甲方出資萬元，乙方出資萬元，丙方出資萬元)，甲方擁有分配權、居住權。
第三條本協(xié)議所屬房屋，經甲、乙、丙協(xié)商一致，B房由方使用、居住，其所有權歸方所有，與方無關;A房待甲方百年歸老后其所有權、使用權由方繼承，與方無關。
第四條經三方協(xié)議，為確保甲方將來生活有依靠，甲方有權選擇隨乙、丙方共同生活、使用和居住A房及B房的權利。
第五條甲方本著平等、關愛每個兒子的原則進行承諾，在享有上述房屋所有權、使用權、居住權期間，不對該房屋作出任何處置行為(包括但不限于出賣、抵押等行為)。
第六條本協(xié)議不改變乙、丙雙方對甲方應盡的法定贍養(yǎng)義務，也不改變乙、丙雙方對甲方除房屋之外的任何財產繼承份額的權利。
第七條本協(xié)議所述房屋在甲方在世之年，乙、丙方不得以出資為由，未經甲方同意，對A、B兩房屋作出任何處置行為。
第八條本協(xié)議一式三份，每方各執(zhí)一份，自三方共同簽名之日起成立。
第九條本協(xié)議效力約定：除新的三方書面協(xié)議可以改變本協(xié)議約定內容之外，任何協(xié)議或單方指定均不得改變本協(xié)議內容。本協(xié)議法律效力高于除新三方協(xié)議之外的任何協(xié)議及其他指定行為(包括公證文書在內)。
第九條三方約定的其他事項：
甲方(簽印)：xxx
乙方(簽印)：xx
丙方(簽印)：xx
訂立時間：x年x月x日
分家協(xié)議書 6
甲方：____________________
乙方：____________________
丙方：____________________
兄弟三人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親，以及村兩委、妹妹____見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后贍養(yǎng)義務。
協(xié)議書條款如下：
一、房產分割：原有宅基地一處，建房五間。兄弟三人各一間，另外兩間歸父母所有，用于父母的養(yǎng)老。
二、甲丙哥兩個各出資____元給乙方，乙方出去蓋房。
三、原來哥三個的三間房歸甲丙所有。
四、父母所有的的兩間房百年后由父母支配。
五、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧由甲乙丙共同承擔。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟三人共同承擔（在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分）。
3、當父母臥床不能自理時，兄弟三人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
六、本協(xié)議共____頁一式____份，父和母、甲、乙、丙各執(zhí)____份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄弟三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：
父親：____________
母親：____________
大兒子：____________
二兒子：____________
三兒子：____________
見證人：
女兒：____________
見證人：________村村委會
____年____月____日
分家協(xié)議書 7
甲方：
乙方：
__、__弟兄二人均已經成年，準備分家另過獨立生活，現村里給新批房基地__間和老宅北屋正房__間的.財產分配，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經母親及家中叔叔__、__見證特立此分家協(xié)議書，協(xié)議書條款如下：
一、村里新審批下來的__間宅基地和老宅的北屋東邊__間主房及__間主房正前方小院分配給__所有;
二、老宅的北屋西邊__間主房及__間主房正前方小院和院中樹木分配給__所有;
三、__分房得__間房屋，__分得__間房屋，因弟兄2人分的房產地皮價值不同，__分的房屋比__多出__間，考慮到畢竟是一家人，沒有絕對的公平，__自愿給(__)__元作為補償，新批的房基地村里要__元宅基地費__自己承擔與趙某2無關。
四、因家中老宅肯定要拆舊翻新，村里及相關單位要對拆舊翻新的房屋罰款，老宅的罰款__弟兄2人各付一半的罰金。
五、因__多出一間房屋__自愿承擔母親__住房事宜。
六、其它財產歸母親__所有，將來歸屬由__分配。
七、本分家協(xié)議已一次分清，吃虧沾光差價做明，今后價格漲落、付款早晚均不再調整。
八、本協(xié)議共__頁一式__份，母親與兩兄弟夫妻各執(zhí)__份，一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔，如經見證報公證處另備案一份。
甲方：
乙方：
日期：
分家協(xié)議書 8
今有XXX、AAA家庭成員中二子(徐海清、徐海明)均已經成年，準備分家另過獨立生活，父母為子女生計考慮，愿將自己所有的財產分與二子為業(yè)，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，特立此分家協(xié)議書為憑。
一、居住屋分配：現有居住房屋肆間兩層，分別分予徐海清和徐海明二人。其中東邊兩間兩層分給徐海清所有，西邊兩間兩層分給徐海明所有;
二、出租屋分配：現有出租房屋，所產生的房屋租賃費用由XXX、AAA夫婦收取并使用。出租房屋所有權暫時不予分配，歸XXX、AAA夫婦所有。待XXX、AAA夫婦百年后遵照遺囑分配或沒有遺囑徐海清、徐海明協(xié)商分配;
三、空余土地分配：協(xié)議簽訂之日，沒有居住房屋和出租房的空余部分土地，按居住房屋劃分界線。徐海清、徐海明二人各50%，東邊50%歸徐海清所有，西邊50%歸徐海明所有。雙方不得干涉對方改變土地的用途;
四、共同債務分配：家庭共同債務不分配，由XXX、AAA二人償還;
六、老人贍養(yǎng)：由于贍養(yǎng)XXX、AAA所產生的費用，需要兒子承擔的，徐海清、徐海明按各50%的比例分攤;
七、本協(xié)議一式四份，經所有當事人簽字并芝里社區(qū)蓋章后生效，徐
新法、AAA夫婦持一份，徐海清、徐海兩兄弟各執(zhí)一份，芝里社區(qū)備案一份。
簽字處：XXX、AAA
芝里社區(qū)蓋章處
日期
分家協(xié)議書 9
立分書人：徐昌妹（丈夫已故），膝下育有四子一女，長子胡明高、次子胡明遠、三子胡明夫、四子胡明義、女兒胡麗麗，房屋座落在橋下鎮(zhèn)霞岙村，四間，坐西朝東。
現子兄弟姐妹已成家立業(yè)，為了方便各自管理生活，現經全家協(xié)商協(xié)議，將全家現有房屋分配如下：
一、房屋南首第一間一間占地面積52平方米歸次子胡明遠永遠居住。
二、房屋南首第二間一間占地面積52平方米歸四子胡明義永遠居住。
三、房屋南首第三間一間占地面積52平方米歸長子胡明高永遠居住。
四、房屋南首第四間一間占地面積52平方米歸三子胡明夫永遠居住。
五、女兒已出嫁不參與現有財產分配。
本協(xié)議一式六份，各方各執(zhí)一份，恐口無憑，特此協(xié)議，永遠為照。
立協(xié)議人：母親：
長子：
次子：
三子：
四子：
女兒：
見證人：
年月日
分家協(xié)議書 10
甲方：______________
性別：______________
______________年______________月______________日出生
公民身份證號碼：______________
現住：______________
乙方：______________
性別：______________
______________年______________月______________日出生
公民身份證號碼：______________
現住：______________
是有房屋一棟，房屋情況見橫房權證字第______________號、《房屋所有權證》，現為了方便管理，經甲、乙雙方自愿協(xié)商達成一致，自愿簽訂協(xié)議。
一、鄰：南鄰、西鄰、北鄰，建筑面積______________平方米，占地面積______________平方米。劃給所有______________。
二、分得上述房屋面，房屋四鄰為：東鄰、南鄰、西鄰、北鄰，建筑面積占地面積______________平方米。劃給所有______________。
三、上述房產劃分后各自管理，并共同到有關部門辦理房屋所有權和土地使用權變更登記手續(xù)。
附分家析產圖如下：
甲方：（簽字）_________________
聯系電話：_________________
_________年_____月_____日
乙方：（簽字）_________________
聯系電話：_________________
_________年_____月_____日
分家協(xié)議書 11
趙某1、趙某2弟兄二人均已經成年，準備分家另過獨立生活，現村里給新批房基地3間和老宅北屋正房6間的財產分配，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經母親及家中叔叔趙興明、趙興堂、趙興友、見證特立此分家協(xié)議書，協(xié)議書條款如下：
一、村里新審批下來的3間宅基地和老宅的北屋東邊2間主房及2間主房正前方小院分配給趙某1所有；
二、老宅的北屋西邊4間主房及4間主房正前方小院和院中樹木分配給趙某2所有；
三、趙某1分房得5間房屋，趙某2分得4間房屋，因弟兄2人分的房產地皮價值不同，趙某1分的房屋比趙某2多出一間，考慮到畢竟是一家人，沒有絕對的公平，趙某1自愿給（趙某2）5000元作為補償，新批的房基地村里要6000元宅基地費趙某1自己承擔與趙某2無關。
四、因家中老宅肯定要拆舊翻新，村里及相關單位要對拆舊翻新的房屋罰款，老宅的罰款趙某1趙某2弟兄2人各付一半的罰金。
五、因趙某1多出一間房屋趙某1自愿承擔母親李存榮住房事宜。
六、其它財產歸母親李存榮所有，將來歸屬由母親分配。
七、本分家協(xié)議已一次分清，吃虧沾光差價做明，今后價格漲落、付款早晚均不再調整。
八、本協(xié)議共2頁一式五份，母親與兩兄弟夫妻各執(zhí)一份，一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔，如經見證報公證處另備案一份。
立協(xié)議人： 立協(xié)議人：
見證人： 見證人：
20___年__月__日
分家協(xié)議書 12
武義縣郭下村民某某戶，因何某1、何某2兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹何某3，以及長輩何某、吳某見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務。協(xié)議書條款如下：
一、房產分割：原有房產位于前宅橋頭，共計309。2平方米，包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148。15平方米歸大兒子何某1，房屋位置如下：東與何某2房屋相鄰，南是自家曬場，西邊某何房屋，北靠大路（其中3。4__8部分為何某1家做正門用，不準建房，影響何某2家采光）。其余的舊房子以及空地共計161。05平方米歸何某2所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西何某1房屋，北靠大路。
二、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧（每月所需大米）由何某1承擔，現有兩塊山地歸何某1管理，所得款項均由何某1支配，如果何某1不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔（在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分），其中何某1承擔所需費用的，何某2承擔所需費用的。
3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁一式四份，父和母、何1、何2、何3各執(zhí)一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：
立協(xié)議人：（父親：_______大兒子：_______母親：_______二兒子：_______）
見證人：_______見證人：_______
郭下村村委會：_______
_______年_______月_______日
附：1、房屋平面圖一份：陰影部分何1所有，空白部分何2所有
2、土地證上的平面數據圖
分家協(xié)議書 13
___縣郭下村民__________戶，因何_____、何_____兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹何_____，以及長輩何_____、吳_____見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務，協(xié)議書條款如下：
一、房產分割：原有房產位于前宅橋頭，共計309.2平方米，包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子何_____，房屋位置如下：東與何_____房屋相鄰，南是自家曬場，西邊_____何房屋，北靠大路(其中3.4乘以8部分為何_____家做正門用，不準建房，影響何_____家采光)。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸何_____所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西何_____房屋，北靠大路。
二、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧(每月所需大米)由何_____承擔，現有兩塊山地歸何_____管理，所得款項均由何_____支配，如果何_____不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中何_____承擔所需費用的，何_____承擔所需費用的。
3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁一式四份，父和母、何______、何______、何______各執(zhí)一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：______
立協(xié)議人：______
見證人：______
見證人：______
郭下村村委會：______
______年______月______日
附：
1、房屋平面圖一份：陰影部分何______所有，空白部分何______所有。
2、土地證上的平面數據圖。
分家協(xié)議書 14
立約人：
王某巨，男，75歲，河北保定市****縣**村人。小學文化，農民。系下列子女之父親。(www.mian4.net)
住址：***縣**村。
身份證號：0000000000000
胡某月，女，70歲，河北保定市****縣**村人。小學文化，農民。系王全巨之妻。
住址：***縣**村。
身份證號：0000000000000
王某為，男，50歲，河北保定市****縣**村人。高中文化，農民，系長子。 住址：***縣**村。
身份證號：0000000000000
王某義，男，45歲，河北保定市****縣**村人。高中文化，農民，系次子。 住址：***縣**村。
身份證號：0000000000000
王某艷，女，41歲，河北保定市****縣**村人。高中文化，農民，系女兒。 住址：***縣**村。
身份證號：0000000000000
上述家庭成員中兩個兒子均已經結婚另立門戶，女兒也出嫁多年。父母為子女生計考慮，愿將自己所有的祖產北房三間以及子女長大后共同蓋的房屋四間做出分割(后四間為兩個兒子結婚以前所蓋，沒有兒媳份額)。為劃清產權，避免爭議，經過家庭成員間的充分協(xié)商，達成一致意見，特立此協(xié)議為憑。
一、位于**村東與張某豐為鄰的祖產舊房屋三間(宅基地使用證姓名：王某巨)以及院落使用權歸王子為所有。
二、位于村東與王某為鄰的新房四間(宅基地使用證姓名：王某巨)歸王子義所有。但留西頭一間由王某巨夫妻居住至壽終為止。
三、因兩處房產價值不同，差價3萬元(人民幣： 叁萬元整)，由王全巨在個人存款中支出3萬元給王子為。
四、王某艷不分房屋，在王某巨夫妻個人存款中支出2萬元給王某艷。
五、其他財產由父母所有，由家庭成員共同使用，將來歸屬另議。
六、關于贍養(yǎng)：分家后，兩個兒子分擔王某巨夫妻的晚年生活支出，原則上各家每月給付100元或者輪流贍養(yǎng)，醫(yī)療費及其他支出由兒子兩家分擔。女兒王某艷酌情給予幫助。
七、本分家協(xié)議一次分清，差價做明，今后價格漲落、付款早晚均不再調整。
八、本協(xié)議一式四份，父母與子女各執(zhí)一份，全體立約人簽名生效。經律師見證報律師事務所備案一份;
王某巨(簽名手印)：_________ _________年____月____日
胡某月(簽名手印)：_________
_________年____月____日 王某為(簽名手印)
_________年____月____日 王某義(簽名手印)
_________年____月____日 王某艷(簽名手印)
_________年____月____日 見證人(簽名)：_________
_________年____月____日
附：在分家析產時，應注意這樣幾點：
( 一 ) 分家析產時，要把家庭共有財產和家庭成員的個人財產區(qū)分清楚。分家析產只能是分割家庭共有財產，屬于家庭成員的個人財產是不屬于分割范疇的。
( 二 ) 分家析產時，要根據公平合理的原則，分割家庭共有財產。對家庭共有財產的分割，特別是對某些生產、勞動工具、設備等財產的分割。要盡可能有利于生產，有利于發(fā)揮家庭成員各自的專長。對于某些特定的不便分割的財產，也可以特別協(xié)議的方式作變通處理，以充分發(fā)揮該項的效用。分家析產直接關系到家庭成員今后生活安排的問題，因此，應當通過訂立分家析產協(xié)議書的形式進行，這樣，就不至于有分家后因某項財產產權的歸屬不清發(fā)生糾紛。
分家協(xié)議書 15
宋金龍、宋金飛弟兄二人均已經成年，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經母親及家中叔叔趙興明、趙興堂、趙興友、見證特立此分家協(xié)議書，協(xié)議書條款如下：
一、6間正房兄弟兩每人三間，宋金龍分東邊的三間，宋金飛分西邊的三間，東邊兩間廚房歸老大，西邊的兩間廚房歸老二;
二、房前房后的自留地以正房的中間線為界，各一半，自留地的家作物和樹木
也以此為界，在哪邊的就歸哪邊;
三、老大宋金龍結婚女方所陪嫁狀歸老大本人，因照顧到老二宋金飛還在上學，其它家具全歸老二所有;
四、家中所欠8000元債務由父母償還，與弟兄兩無關;
五、目前所種的田按人均量平分;將大岸北邊的一塊田和大場的一塊田歸老大，其它的歸老二和父母;
六、父母養(yǎng)老問題，父親宋汝國歸老大，母親陳玉蓮歸老二;
七、本分家協(xié)議已一次分清，吃虧沾光差價做明，今后價格漲落;
八、本協(xié)議共2頁一式五份，母親與兩兄弟夫妻各執(zhí)一份，一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔，如經見證報公證處另備案一份。
立協(xié)議人：_____
見證人：_____
__年__月__日
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