護理交班報告書寫規(guī)范

時間：2024-02-29 18:40:06

護理交班報告書寫規(guī)范

　　隨著個人的素質(zhì)不斷提高，報告有著舉足輕重的地位，報告中涉及到專業(yè)性術(shù)語要解釋清楚。那么，報告到底怎么寫才合適呢？下面是小編精心整理的護理交班報告書寫規(guī)范，希望對大家有所幫助。

護理交班報告書寫規(guī)范

　　病區(qū)護理交班報告是由責(zé)任護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。

　　（一）交班內(nèi)容

　　1. 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明離院時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科室及轉(zhuǎn)出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。

　　2. 新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題，給予的治療、護理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項。

　　3. 危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。除ICU外，使用危重護理記錄單的患者，交班內(nèi)容可簡單總結(jié)本班情況（或簡化為詳情見危重護理記錄），但須交待下一班需重點觀察和注意的事項。

　　4. 手術(shù)患者準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。

　　5. 產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。

　　6. 老年、小兒及生活不能自理的患者應(yīng)報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。

　　此外，還應(yīng)報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。

　　（二）書寫順序

　　1. 用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，如日期、時間、科別、患者總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。

　　2. 先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者）。同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時間及床號先后順序書寫報告。

　　（三）書寫要求

　　1. 應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。

　　2. 書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出、無遺漏。

　　3. 字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。

　　4. 填寫時，先寫床號、姓名、診斷，后報告生命體征（T、P、R）并注明測量時間，再簡要記錄病情、治療和護理情況。3歲以下患兒，新入首次記錄TPR，以后只記錄T即可。

　　5. 對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆做“※”標(biāo)記。每個患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個空格。

　　6. 根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1~1.5h書寫，寫完后注明頁數(shù)并簽全名。

　　1.護士隨時巡視病房，要觀察的內(nèi)容包括：

　　(1)患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；

　　(2)觀察到或檢查到的患者病情的變化；

　　(3)各種疾病的初期癥狀和合并癥；

　　(4)各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

　　2.病情觀察后的記錄

　　(1)對危重、神志不清、癱瘓、年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不全、極度消瘦者等應(yīng)密切觀察病情變化及有無護理并發(fā)癥，如癱瘓、極度消瘦者是否出現(xiàn)壓瘡，皮膚的色澤、溫度、彈性情況等。

　　(2)隨著病情變化隨時記錄，例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

　　(3)檢查各種導(dǎo)管：如胃管、導(dǎo)尿管、各種引流管的固定情況及引流液的顏色、量。

　　3.護士在交班前通過與病人或家屬交談，認(rèn)真了解病人心理狀況及對醫(yī)護人員的要求。對出院、新入、急危重癥病人的病情進(jìn)行認(rèn)真的觀察分析，對治療護理做詳細(xì)的交接。

　　通過認(rèn)真閱讀病歷，能夠了解病人病情、治療、護理的全過程，同時檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強對病人的全面了解，使護理工作有條不紊。

　　收集資料方面

　　有的護士忽視病情觀察，如對手術(shù)病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細(xì)，檢查體征不仔細(xì)，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。

　　內(nèi)容書寫方面

　　主觀臆斷，內(nèi)容千篇一律，如夜交班“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄，前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。

　　針對病區(qū)交班報告出現(xiàn)的問題，我們通過：

　　第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；

　　第二，互控：每班之間相互檢控；

　　第三，科控：科室對護理交班質(zhì)量的檢控，嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)。

　　掌握和收集完整的資料，還應(yīng)熟練掌握專業(yè)理論知識。

　　交班報告的內(nèi)容要簡明扼要、語句通順，正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，表述準(zhǔn)確。病情發(fā)展是動態(tài)的、連續(xù)的，所以交班報告的書寫應(yīng)注意重點突出，前呼后應(yīng)，既要回答上一班提出的問題，還要交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。

　　加強責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，要不斷學(xué)習(xí)積累專業(yè)知識，平時多看、多學(xué)、多觀察，理論結(jié)合實際，在臨床護理工作中不斷進(jìn)行總結(jié)，逐步提高護理業(yè)務(wù)素質(zhì)。而在中醫(yī)病情交班報告中，如果術(shù)語運用不當(dāng)，則會出現(xiàn)詞不達(dá)意的情況，不能反映中醫(yī)病癥的癥狀。因此，要求護士必須學(xué)習(xí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，運用中醫(yī)辨證施護方法，提高觀察病情和準(zhǔn)確反應(yīng)病情的能力。

　　增強法律意識，自《醫(yī)療事故處理條例》實施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理文件記錄。臨床護士更多是考慮如何盡快解決影響病人健康的問題，而常常忽視潛在的法律問題，對一些可能引起護患糾紛的因素認(rèn)識不足，護士普遍自我保護意識和法律觀念不強。

　　加強檢查和管理，建立科室質(zhì)控體系，實行“護士長—質(zhì)控小組—護士”自控三級質(zhì)控方法，及時反饋督促改進(jìn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。

　　一、交班記錄項目應(yīng)填寫齊全，內(nèi)容完整，字跡清楚。

　　二、如交班內(nèi)容較多需續(xù)頁書寫時，第一頁不需簽名，續(xù)頁不需再填寫交班時間和概況，醫(yī)師簽名簽在最后一張續(xù)頁上。

　　三、白班記錄用藍(lán)黑筆書寫，夜班記錄用紅筆書寫。

　　四、交班對象范圍：

　　①新入院病人；

　　②病危及病重病人；

　　③手術(shù)治療前后；

　　④病情發(fā)生變化的病人；

　　⑤其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的病人。在病人姓名下用紅筆填寫①新入院病人（寫“新”）；

　　②病人病情（寫“一般、病重、病危”）；